مقایسه زمان ویزیت بیمار در ایران و غرب /پیامد کم کاری پزشکان

به گزارش نامه نیوز دکتر محمد آقاجانی گفته است که استاندارد ویزیت در مصوبه تعرفه سال ۹۴ هیئت وزیران برای پزشکان عمومی ۱۵ دقیقه، پزشکان متخصص ۲۰ دقیقه، پزشکان فوق تخصص ۲۵ دقیقه و روانپزشکان نیز ۳۰ دقیقه تعیین شده و این مصوبه به همه مراکز درمانی ابلاغ شده است. این در حالی است که اغلب پزشکان در مطب خود برای معاینه بیمارشان این مقدار زمان را صرف نمی کنند.

بررسی ها و مشاهدات میدانی نشان می دهد که بیشترین زمان در مطب پزشکان عمومی و متخصص، حداکثر ۱۰ دقیقه است. البته در برخی مطب های پزشکان عمومی، این مدت به ۳ تا ۴ دقیقه هم می رسد و پزشک فقط با گرفتن شرح حال از بیمار، برای او نسخه تجویز می کند. همین وضعیت بعضا در مطب پزشکان متخصص هم مشاهده می شود.

عوامل موثر در موفقیت سیستم بهداشتی - درمانی

یکی از عواملی که نقش بسزایی در موفقیت سیستم مراقبت‌های بهداشتی - درمانی ایفا می‌کند، مدت زمان معاینه بیمار توسط پزشک است. سیستم‌های موفق بهداشتی - درمانی در جهان، تحقیقات گسترده‌ای در زمینه مدت زمان معاینه توسط پزشکان و اثرات آن بر روی کیفیت خدمات ارائه شده و هزینه‌های وارده به سیستم مالی کشور انجام داده‌اند. این تحقیقات نشان داده است که کوتاهی زمان معاینه بیماران همیشه همراه با پیامدهای وخیم برای بیماران به خصوص بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن نظیر فشار خون، بیماری قند و بیماری سرطان است.

همچنین بررسی‌های انجام شده نشان داده‌اند که پزشکانی که وقت کافی برای معاینه بیمارانشان نمی‌گذارند باعث می‌شوند تا با تشخیص‌های غیردقیق یا اشتباه علاوه بر از دست دادن اعتماد و رضایت بیمار، به بسیاری از مشکلات روانی بیماران توجه نکرده، شرح‌حال ناقص‌تری گرفته و کمتر روش‌های پیشگیری از بیماری‌ها را به بیماران توصیه می‌کنند و در یک کلام، کوتاهی زمان معاینه بیماران سبب نزول کیفیت سرویس درمانی ارائه شده و تحمیل هزینه‌های گزاف به بودجه سلامت کشور می‌ شود.

زمان معاینه بیماران در غرب

بررسی‌ها در ایالات متحده آمریکا نشان می‌دهد که تعداد بیماران معاینه شده در این کشور در سال ۱۹۹۷ حدود ۲۷۳ میلیون نفر بوده که این میزان با ۱۰ درصد افزایش در سال ۲۰۰۵ به ۳۳۸ میلیون در سال رسیده است. با برنامه‌ای که در این سال‌ها در این کشور اجرا گردید زمان معاینه هر بیمار از ۱۸ دقیقه در سال ۱۹۹۷ به حدود ۲۱ دقیقه در سال ۲۰۰۵ و به بیش از ۲۲ دقیقه در سال ۲۰۰۷ افزایش پیدا کرد. این افزایش بیشتر در معاینه بیماران مبتلا به بیماری قند، فشار خون و بیماری‌های مزمن مفاصل و استخوان نظیر آرتروز صورت گرفته است. این افزایش ۳ تا ۴ دقیقه‌ای به شدت کیفیت درمان را در آمریکا بهبود بخشید و تجویز داروهای مختلف نظیر داروهای ضد فشار خون را دقیق‌تر کرد. جالب اینکه این برنامه که باعث طولانی شدن زمان معاینه می‌شد همزمان کاهش ۱۰ درصدی درآمد پزشکان را دربر داشت که تحقیقات نشان داد که جامعه پزشکی آمریکا به رغم کاهش درآمد، به طولانی‌تر معاینه کردن بیماران پایبند ماندند. در تحقیق دیگری که بر روی زمان معاینه بیماران مبتلا به سرطان در آتلانتا در سال ۲۰۱۲ انجام گردید، زمان متوسط معاینه ۲۲.۹ دقیقه گزارش شد.

بر اساس گزارش دیگری در سال ۲۰۱۱، بیشترین زمان معاینه در ایالات متحده مربوط به رشته‌های تخصصی داخلی مغز و اعصاب، رادیولوژی و متخصص بیهوشی (در کشورهای غربی بیماران قبل از جراحی بایستی توسط متخصص بیهوشی معاینه شوند) با حدود ۲۵ دقیقه یا بیشتر بوده است. این گزارش نشان داد که پزشکان خانم وقت بیشتری را صرف معاینه بیمارانشان می‌کرده‌اند. در تحقیقی که در سال ۲۰۱۳ در آلمان صورت گرفته است حدود ۲۰ درصد پزشکان بیش از ۲۰ دقیقه را برای ویزیت هر نوع بیماری اختصاص داده‌اند. زمان متوسط معاینه قبل از جراحی توسط متخصصین بیهوشی در آلمان بین ۱۷.۵ تا ۲۱ دقیقه بوده است. همچنین زمان میانگین معاینه پزشکان عمومی در بلژیک ۱۵ دقیقه و در سوئیس حدود ۱۶ دقیقه گزارش شده است. میانگین زمان ملاقات بیماران در استرالیا توسط پزشکان عمومی بین ۱۳.۵ تا ۲۳ دقیقه بوده است و پزشکان عمومی انگلیسی بیماران خود را در مطب بین ۱۷ تا ۲۴ دقیقه معاینه می‌کنند. لازم به ذکر است که در دهه ۱۹۸۰ و اوایل دهه ۱۹۹۰ زمان معاینه بیماران در کشورهای اروپایی حدود ۱۰ دقیقه بوده است که با هدف ساماندهی سیستم بهداشتی - درمانی این کشورها با انجام تمهیدات لازم و برنامه‌ریزی، این زمان را به بالای ۱۵ تا ۲۰ دقیقه رسیده و توانسته کیفیت درمان را افزایش داده و هزینه‌ها را کاهش دهند.

زمان معاینه بیماران در ایران

در بین مقالات علمی منتشر شده در جهان در مورد زمان معاینه بیماران دو مقاله ISI در مورد ایران از دانشگا‌ه‌های قزوین و گرگان به چاپ رسیده است. در مطالعه انجام شده در بیمارستان آموزشی اطفال قدس در قزوین، زمان میانگین معاینه کودکان بیمار توسط متخصصین اطفال در سال ۱۹۹۷، ۳.۵ دقیقه بوده است. زمان میانگین ملاقات بیماران توسط پزشکان عمومی در گرگان نیز تنها ۶.۹ دقیقه گزارش شده است. این دو مقاله گزارشاتی را که توسط خبرگزاری‌ها و روزنامه‌ها در ایران انتشار پیدا کرده‌اند را تایید می‌کنند.

دکتر اشرف آل‌یاسین رئیس بخش زنان و زایمان بیمارستان شریعتی تهران از قانونی صحبت کرده‌ است که وزارت بهداشت اجازه معاینه ۸ تا ۱۰ بیمار را به متخصصین در دانشگاه می‌دهد (یعنی بین ۶ تا ۷.۵ دقیقه برای هر بیمار) و ضمن تایید معاینه همزمان ۵-۴ بیمار در اتاق معاینه زنان این بیمارستان گفته بیماران ناراضی می‌توانند به سایر متخصصین متبحر در شهر مراجعه کنند.

دکتر ایرج خسرونیا رئیس جامعه پزشکان متخصص داخلی ایران نیز ویزیت ۱۰ تا ۱۵ بیمار در ساعت (یعنی زمان معاینه ۴ تا ۶ دقیقه‌ای) و انجام ویزیت همزمان چند بیمار با هم در مطب‌های خصوصی و بیمارستان‌های دولتی را تایید می‌کند.

دکتر محمد آقاجانی معاون درمان وزارت بهداشت ضمن اعلام افزایش ۱۵ درصدی حق معاینه بیماران، اذعان داشت که طبق قانون هر متخصص ۸ بیمار (۷.۵ دقیقه برای هر بیمار) و هر پزشک عمومی ۱۰ بیمار در ساعت (۶ دقیقه برای هر بیمار) را می‌توانند معاینه کنند. گرچه تنها چند روز قبل دکتر اولیایی‌منش مدیرکل استاندارهای درمان و تعرفه وزارت بهداشت اعلام کرده بود پزشک عمومی حداکثر ۴ بیمار و متخصص حداکثر ۳ تا ۴ بیمار را در ساعت در قبال حق ویزیت جدید می‌بایست معاینه کنند. اما آشفتگی در قوانین مربوط به زمان معاینه بیماران در کشورمان ظاهراً به وزارت بهداشت ختم نمی‌شود.

محمدعلی همتی معاون درمان سازمان تامین اجتماعی تعداد بیمارانی را که یک پزشک عمومی در فصول سرد سال معاینه نماید تا ۱۵ بیمار در ساعت اعلام نمود (یعنی ۴ دقیقه برای یک بیمار).

با توجه به این گزارش ها و تجربه‌ای که مردم از ویزیت کوتاه مدت پزشکان در کشور دارند، به این نتیجه می‌رسیم زمانی که پزشکان در ایران برای معاینه بیماران می‌گذارند خیلی کمتر از همکاران غربی آنها است و در زمانی که یک پزشک در غرب یک بیمار را معاینه می‌کند پزشکان در ایران بین ۳ تا ۶ بیمار را ویزیت می‌کنند.

چرا اجازه معاینات کوتاه مدت را به پزشکان می‌دهند

دکتر محمد آقاجانی معاون درمان وزارت بهداشت از تعداد زیاد بیماران و تعداد کم پزشکان صحبت می‌کند. هنگامی که بیمار بدون توجه کافی معاینه می‌شود و با سرعت و بدون هیچ توضیحی نسخه‌ای به دستش داده می‌شود، طبیعی است که به تشخیص و درمان اعتماد کافی نخواهد داشت و برای مشکل خود به چندین پزشک دیگر هم مراجعه می‌کند که این خود تعداد بیماران را در کشور ما به شدت افزایش می‌دهد. به علاوه معاینه در زمان کوتاه اغلب می‌تواند منجر به تشخیص اشتباه گردد که این خود باعث مراجعه مکرر یک بیمار به پزشکان می‌شود. همانطور که ذکر شد تحقیقات جهانی نشان می‌دهد زمان کافی برای معاینه توسط پزشک علاوه بر ایجاد اعتماد بیشتر به پزشک، کیفیت بهتر درمان، تشخیص دقیق درمان و صحیح و در نهایت کاهش هزینه‌های بهداشتی - درمانی کشور را به دنبال دارد.

بسیاری از پزشکان در کشورمان به خاطر آنکه وقت کافی برای معاینه، گرفتن شرح‌حال و توضیحات به بیمار و شنیدن صحبت‌های او را ندارند، دست به دامان آزمایشگاه ها و مراکز تصویربرداری می‌شوند. شاید به همین خاطر باشد که ایران رکورددار تجویز آزمایش و انجام تصویربرداری‌های مختلف نظیر سی‌تی اسکن در دنیاست.

دکتر رحمت‌الله توکل قائم مقام سازمان بیمه سلامت اذعان داشت که بسیاری از مراجعات به آزمایشگاه‌ها و مراکز رادیولوژی، غیرضروری و فقط به دلیل وقت نگذاشتن پزشکان است.

دکتر علیرضا زالی رئیس کل سازمان نظام پزشکی ایران ضمن اعلام انجام دو میلیارد آزمایش در سال (یعنی حدود ۲۷ آزمایش در سال برای هر ایرانی!) بدون اشاره به هزینه‌ای که انجام این تعداد غیرمعقول از آزمایش ها به سیستم درمانی کشور تحمیل می‌کند، به گلایه از رشد نامتعارف تعرفه‌ها پرداخت. در این میان نباید تعجب کرد که همانطور که غلامعلی جعفری رئیس کمیسیون‌های پزشکی استان تهران اعلام کرد سالانه ۵ تا ۱۰ درصد به خطاهای پزشکی افزوده می‌شود که درصد بالایی از آن به خاطر بی‌دقتی پزشکان رخ می‌دهد. مراجعه بیماران برای نشان دادن پاسخ آزمایش یا تصویربرداری غیرضروری، آمار تعداد مراجعین به پزشکان را افزایش می‌دهد و هزینه اضافی را به بیماران تحمیل می‌کند.

یکی از راه‌های دیگر برای کوتاه کردن زمان معاینه، تجویز فله‌ای دارو توسط پزشک است. این کار نه تنها باعث می‌شود که بیمار در معرض عوارض جانبی داروهای غیرضروری قرار بگیرد، بلکه هزینه بالایی را به بیمار و سیستم درمانی کشور وارد می‌ کند.

به گفته محمدباقر هداوند سرپرست صندوق بیمه خدمات درمانی، هر ایرانی به طور متوسط ۳۳۹ عدد دارو در سال مصرف می‌کند که ۴ برابر میانگین جهانی است و سالانه بیش از ۱۰ هزار مورد عارضه مصرف اشتباهی دارو در کشور داریم. این در حالی است که آمارها در دنیا نشان می‌دهد، میانگین مقدار دارو در هر نسخه پزشک ۱.۲ قلم دارو و در ایران ۳.۲ قلم دارو (۲.۶ برابر بیشتر) است. یکی دیگر از مشکلاتی که عدم دقت پزشکان به خاطر تخصیص ندادن وقت کافی رخ می‌دهد، تجویز نادرست داروها و ایجاد تداخلات دارویی در بیماران است. این بدین معنی است که تجویز دو دارو همزمان باعث می‌شود که عوارض ناشی از در کنار هم قرار گرفتن دو ترکیب شیمیایی در بدن منجر به علایم و بیماری‌های جدید در بیمار شود که اغلب تشخیص آن بسیار سخت و عوارض آن شدید است. تحقیقات اولیه نشان از تداخل دارویی بسیار بالا بخصوص در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن در ایران دارد.

همانطور که تحقیقات جهانی نشان داده است زمان کافی معاینه بیماران، علاوه بر صدمه به سلامتی جامعه باعث بالا رفتن سرسام‌آور هزینه‌های بهداشتی - درمانی کشور می‌شود. در گذشته عده‌ای هزینه کردن در سیستم سلامت را به مثابه پر کرن چاه ویل دانستند. این برداشت صحیح نیست؛ سیستم سلامت کشورمان به مانند مخزنی است که کف آن سوراخ‌هایی وجود دارد که تا این سوراخ‌ها تعمیر نشوند، مخزن هیچ‌گاه پر نخواهد شد. یکی از نیازهای اساسی برای تعمیر این مخزن به سامان کردن زمان معاینه پزشکان است.

چاره چیست

مهمترین راهکار، بالا بردن آگاهی عمومی در مورد حقوق بیماران در مقابل پزشکان است. بیمار با پرداخت هزینه معاینه در اصل مبادرت به خرید زمان مشخصی از وقت پزشکان برای استفاده از دانش او کرده است. آگاهی بیماران از اینکه پزشک بایستی حداقل ۱۰ تا ۱۵ دقیقه (بر اساس بعضی قوانین فعلی کشور) را در قبال پرداخت حق ویزیت به بیمار اختصاص دهد، می‌تواند مهمترین اهرم نظارتی برای صحیح انجام شدن معاینات باشد. به علاوه بیماران بایستی آگاه باشند که پزشک در قسم‌نامه خود به خداوند و با اتکا به شرف و وجدان خودش سوگند یاد کرده است که رازدار هر بیماری باشد و این خلاف معاینه همزمان چند بیمار با یکدیگر می‌باشد.

تغییر قوانین مربوط به زمان معاینه بیماران و هماهنگ کردن آن با استانداردهای بین‌المللی توسط وزارت بهداشت و نظام پزشکی و نظارت دقیق و جدی بر آن نیاز ضروری امروز سیستم درمانی - بهداشتی ماست. دانشگاه‌ها و مراکز تحقیقاتی نیز بایستی بر اساس شرایط کشور با تحقیقات اصولی و کاربردی به وزارت بهداشت و سایر سازمان‌های مسئول راهکارهای جدید بدهند. استفاده از تجارب کشورهای پیشرفته در قالب گرفتن مشاوره از متخصصین سیستم‌های بهداشتی آنها و برگزاری کنگره‌های بین‌المللی برای انتقال دانش این متخصصین به همکاران ایرانی آنها نیز می‌تواند راهگشا باشد.

اما در این میان هیچ چیز مهمتر از یادآوری اصول اخلاقی به پزشکان و آموزش اصول اولیه اخلاق پزشکی به دانشجویان و دستیاران پزشکی کشورمان نخواهد بود. با بهترین قوانین و قوی‌ترین سیستم‌های نظارتی، باز هم این رعایت اصول اخلاقی پزشک است که وی را موظف می‌سازد با دقت به حرف بیمارش گوش کند، با استفاده از تمام دانشش او را معاینه کند و تنها پس از آنکه مطمئن شد که بیمارش از چه مشکلی رنج می‌برد دست به تجویز دارو یا انجام عمل جراحی بزند.